| 住所 | |
| 氏名 | 男 ・ 女 |
| ※ご来店時にコチラをお見せ下さい。 ※期限など詳細は各施設へお問い合わせ下さい。 |
|
| 現住所 |
東京都杉並区荻窪5丁目30-17 |
| 電話番号 | 03-5335-2811 |
| FAX | 0120-123-4567 |
| 最寄駅 |
JR・東京メトロ荻窪駅南口徒歩1分 |
| 営業時間 |
|